Cabinet de Chirurgie Vasculaire et Thoracique
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5 - La chirurgie des veines profondes ; traitement de la thrombose veineuse profonde à sa phase aigüe (au membre inférieur et supérieur).

 

 

   Contrairement aux varices, qui touchent les veines superficielles, donc directement visibles, les maladies liées aux veines profondes nécessitent des techniques d’exploration et des techniques chirurgicales sophistiquées qui ont attendu le XXème siècle pour apparaître.  

 

     La thrombectomie, c'est-à-dire l’ablation du caillot, a été la première intervention chirurgicale réalisée dans le traitement des thromboses veineuses profondes aigües. La première thrombectomie veineuse du membre inférieur est attribuée à un chirurgien allemand  Läwen, en 1937. La thrombectomie dans son principe vise trois objectifs:

     -  prévenir l'embolie pulmonaire,

     -  traiter la thrombose* elle-même,

     -  empêcher ou limiter la survenue des séquelles, appelé le syndrome post-thrombotique.

       Associée à la thérapeutique anticoagulante - qui la rendait possible - mais aussi concurrencée par elle, cette opération était préconisée en France après la seconde guerre mondiale par Leriche, puis Fontaine. Elle a été accueillie avec faveur par quelques équipes chirurgicales mais sa technique a due évoluer dans le temps.

 

     La fibrinolyse. Son principe repose sur l’administration au patient qui présente une thrombose d’un produit (l’agent fibrinolytique) qui rend active une substance présente dans le sang mais inactive, le plasminogène. L’agent fibrinolytique va  transformer le fibrinogène en fibrine. La fibrine a le pouvoir de lyserles caillots, ce processus s’appelle la  fibrinolyse ou thrombolyse.

      C’est en 1968 que le premier traitement a été rapporté par les Scandinaves (Robertson). L’agent fibrinolytique était délivré par perfusion intraveineuse. Ce mode d’administration avait comme inconvénient de délivrer de façon non ciblée le l’agent fibrinolytique dans le thrombus et comportait un risque d’hémorragie. La fibrinolyse in situ* a fait son apparition en 1991 (Okrent, USA). Son principe consiste à délivrer l’agent fibrinolytique à l’aide d’un cathéter conduit au contact, voire dans le thrombus. Ceci explique que la fibrinolyse in situ* soit plus efficace avec des doses moins importantes, diminuant d’autant le risque hémorragique.

 

       La thrombectomie par dispositif intraveineux introduit par voie transcutanée.  Son principe est d’introduire à l’intérieure d’une veine située à distance de la thrombose, un cathéter muni d’un mécanisme spécifique jusqu’au caillot pour le fragmenter et l’aspirer. Il est possible de combiner l’action mécanique avec une fibrinolyse (Fig. 18).

 

 

fig 18

Fig .18: Thrombectomie mécanique & fibrinolyse :

  1. A.    Le cathéter est introduit sur un guide dans la veine profonde occluse par un caillot (thrombus),
  2. B.     Deux  ballonnets sont gonflés en amont et en aval du caillot pour empêcher toute migration lors du temps opératoire suivant,
  3. C.    Un fibrinolytique est injecté entre les 2 ballonnets tandis qu’un moniteur engendre un mouvement oscillatoire au guide central afin de fragmenter le caillot,
  4. D.    Le cathéter est le guide sont retirés en fin de traitement.

 

 

         Les barrages caves. Une des complications majeures de la TVP des membres inférieurs est la migration d’un caillot depuis les veines des membres inférieurs dans les artères pulmonaires. Il en résulte une embolie pulmonaire*, dont la gravité est variable mais  qui peut entraîner la mort. Afin d’éviter cette complication, les premières interventions ont consisté à faire une ligature veineuse en aval du thrombus en règle la veine cave inférieure, dés le début du vingtième siècle. Ultérieurement on a utilisé des clips péricaves qui segmentaient la lumière veineuse en plusieurs  canaux : Adams - De Weese, USA 1958. Celui-ci maintenait une circulation veineuse mais interdisait la migration d’embols importants.  (Fig. 19)

 

fig 19

 

Fig. 19 : Le filtre d’Adams De Weese était mis en place autour de la veine cave dont la lumière ainsi segmentée permettait le passage du sang mais pas celui de gros emboles (caillots migrants).

 

         Puis le clip a laissé la place au filtre endoveineux. Le premier filtre partait du même principe thérapeutique mais il était largué depuis une veine  périphérique sans chirurgie à ciel ouvert de la veine cave inférieure donc beaucoup moins agressif. Il a  été conçu et utilisé par L. Greenfield (USA) en 1972. (Fig. 20A). Depuis de très nombreux filtres ont été développés, qui peuvent être posés au lit du malade, grâce au guidage par les ultrasons. Enfin dans la mesure ou le risque d’embolie pulmonaire peut être transitoire des filtres temporaires ou des filtres retirables (Fig. 20 B) ont été mis au point.

Fig 20 A
A
Fig 20 B
B

Fig. 20 : Les barrages caves

A.    Le filtre cave  de Greenfield, qui est introduit par voie percutanée dans la lumière veineuse à distance de la veine cave inférieure, est largué dans celle-ci pour prévenir le passage de gros emboles dans certains cas de  thrombose veineuse  profonde des membres inférieurs.

B. Phlébographie de contrôle d’un filtre largué dans la veine cave inférieure.

 

      Thrombose veineuse du membre supérieur. Alors que la thrombose veineuse profonde est beaucoup moins fréquente qu’au membre inférieur, la première thrombectomie  veineuse a été réalisée dés 1910, par un chirurgien allemand Schepelmann. Seules les thromboses des veines axillaires et subclavières, c’est à dire les veines de la racine du membre relèvent pour certains en particulier les Nord-Américains d’un traitement chirurgical. La thrombolyse in situ a actuellement, le plus souvent, remplacé la thrombectomie.

      On sait depuis Paget (1866) et von Schrötter (1901) que la thrombose de la veine subclavière peut être liée à une compression des éléments vasculo-nerveux à la jonction du thorax et du membre supérieur dans le défilé entre la clavicule et la première cote. Dans cette circonstance, il est réalisé en complément - lorsqu’on a opté pour le  traitement par thrombolyse  de la thrombose veineuse, - une levée de la compression par résection partielle de la clavicule (A. De Weese, USA, 1971) ou ablation de la première cote (Ross, USA, 1984).

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